演講嘉賓: 內蒙古自治區人民醫院醫務處副處長、醫院感染控制科主任劉衛平
       演講主題:《醫療機構空氣凈化感控實踐》
         劉衛平
       醫學博士 主任醫師 教授 碩士研究生導師
       內蒙古自治區人民醫院醫務處
       內蒙古自治區醫院感染管理綜合培訓基地
       內蒙古預防醫學會醫院感染控制專業委員會
         1、空氣凈化
       2、空氣凈化技術的應用
       3、我國空氣凈化感控現狀
       4、我國空氣凈化感控建議
 
      1、空氣凈化
       定義
       空氣凈化  air cleaning
       降低室內空氣中的微生物、顆粒物等，使其達到無害化的技術或方法。醫療機構的空氣凈化重點關注空氣中的微生物，目的是阻斷可能經空氣傳播導致的醫源性感染。        2012年原衛生部發布《醫院空氣凈化管理規范》，規定了醫院空氣凈化的管理及衛生學要求、空氣凈化方法和空氣凈化效果的監測。
 
       空氣凈化管理要求

• 醫院應根據空氣凈化與消毒相關法律、法規和標準的規定，結合醫院實際情況，制定相應的空氣凈化管理制度，并組織實施。
• 醫院應對空氣凈化與消毒設施的使用和管理人員、醫務人員進行空氣凈化與消毒相關法律、法規和標準等知識的培訓，明確各自的職責和任務，確?？諝鈨艋O施的正常運行。
• 醫院應根據臨床科室的感染風險評估，采取適宜的空氣凈化措施，使其室內空氣質量符合國家相應標準的要求。
• 醫院應對全院有關臨床科室的空氣質量進行檢查和指導。

 
       空氣凈化衛生要求

• 潔凈手術部（室）和其他潔凈場所（如潔凈骨髓移植病房），新建與改建驗收時、更換高效過濾器后、日常監測時，空氣中的細菌菌落總數應符合GB 50333的要求。
• 非潔凈手術部（室）、非潔凈骨髓移植病房、產房、導管室、新生兒室、器官移植病房、燒傷病房、重癥監護病房、血液病病區空氣中的細菌菌落總數≤4CFU/（15min•直徑9cm平皿）。
• 兒科病房、母嬰同室、婦產科檢查室、人流室、治療室、注射室、換藥室、輸血科、消毒供應中心、血液透析中心（室）、急診室、化驗室、各類普通病室、感染疾病科門診及其病房空氣中的細菌菌落總數≤4CFU/（5 min•直徑9cm平皿）。

         01通風
       自然通風。利用醫院建筑物內外空氣的密度差引起的熱壓或風力造成的風壓，促使空氣流動而進行的通風換氣。
       機械通風。通過安裝通風設備，利用風機、風扇等運轉產生的動力，使空氣流動而進行的通風換氣。
       自然通風與機械通風優缺點比較
       ——自然通風
       優點：適用于溫暖環境和溫帶氣候條件；較低的資金投入；運行維修相對簡單；利用自然環境可實現高通風率、大范圍的控制。
       缺點：容易受室外氣候和用戶行為的影響，難預測、分析和設計，當炎熱、潮濕或寒冷的時候會降低使用者的舒適性；無法建立負壓隔離病區的壓力；噪聲問題。
       ——機械通風
       優點：適用于所有氣候條件和空調環境；更加可控的和舒適的環境；由用戶對環境進行小范圍控制
       缺點：昂貴的安裝和維護費用；設備故障問題；從設備中產生噪聲的危害
       通 風 方 式
        ——機械送風與自然排風 
       適用于污染源分散及室內空氣污染不嚴重的場所。
       ——自然送風與機械排風
       適用于室內空氣污染較重的場所。
       ——機械送風與機械排風  
       適用于衛生條件要求較高的場所。
 
       通風與醫院感染控制

• 通風不足或低通風率與空氣傳播疾病的暴發和感染增加相關。
• 高通風率可以降低感染的風險。
• 高通風率可以提供高稀釋容量，從而降低感染傳播的風險。因此，通風良好的區域，肺結核等其他空氣傳播疾病的傳播感染風險就會大大降低。
• 來自污染地的氣流能夠導致感染的進一步擴散。感染率隨著距離感染源的位置漸遠而降低。

       02集中空調通風系統
       集中空調通風系統 central air conditioning ventilation system
       為使房間或封閉空間空氣溫度、濕度、潔凈度和氣流速度等參數達到設定要求而對空氣進行集中處理、輸送、分配的所有設備、管道及附件、儀器儀表的總和。 ◆ 衛生質量要求

• 集中空調系統冷卻水和冷凝水中不得檢出嗜肺軍團菌。
• 集中空調系統送風質量應符合要求。

 
       03空氣潔凈技術
       潔凈技術  air cleaning technology
       指為了達到規定的潔凈度級別，有效地控制微粒的污染，對環境溫度、噪聲、照度、靜電、微振等都有相當要求的多功能的綜合整體，是集建筑裝飾、凈化空調、純水純氣、電氣控制等多種專業技術于一體的技術。
       潔凈技術通過科學設計的多級空氣過濾系統清除空氣中的懸浮微粒及微生物，創造符合相應潔凈度要求的場所。
       潔凈技術在醫療機構中主要用于手術室、靜脈用藥調配中心。
       維護與保養要求
       新風機組粗效濾網宜每2d清潔一次；粗效過濾器宜1月～2月更換一次；中效過濾器宜每周檢查，3個月更換一次；亞高效過濾器宜每年更換。發現污染和堵塞及時更換。
       末端高效過濾器宜每年檢查一次，當阻力超過設計初阻力160 Pa或已經使用3年以上時宜更換。
       排風機組中的中效過濾器宜每年更換，發現污染和堵塞及時更換。
       定期檢查回風口過濾網，宜每周清潔一次，每年更換一次。如遇特殊污染，及時更換，并用消毒劑擦拭回風口內表面。
 
      04紫外線消毒
       適用范圍：適用于無人狀態下室內空氣的消毒。
       消毒方法：紫外線燈采取懸吊式或移動式直接照射。
       安裝時紫外線燈應≥1.5W/m³，照射時間≥30min。
       注意事項：保持紫外線燈表面清潔，每周用70%～80%乙醇棉球擦拭一次。
       溫度<20℃或>40℃時，或相對濕度>60%時，應適當延長照射時間。
 
       05靜電吸附式空氣消毒器
       適用范圍：適用于有人狀態下室內空氣的消毒。
       消毒方法：采用靜電吸附和過濾材料，消除空氣中的塵埃和微生物。
       注意事項： 消毒時應關閉門窗。進風口、出風口不應有物品覆蓋或遮擋。消毒器的循環風量（m³ /h）應大于房間體積的8倍以上。
 
       06循環風紫外線空氣消毒器
       適用范圍：適用于有人狀態下室內空氣的消毒。
       消毒方法：消毒器由高強度紫外線燈和過濾系統組成，可有效殺滅進入消毒器空氣中的微生物，并有效濾除空氣中的塵埃粒子。
       注意事項： 消毒時應關閉門窗。進風口、出風口不應有物品覆蓋或遮擋。用濕布清潔機器時，須先切斷電源。
 
       07化學消毒法
       超低容量噴霧法：采用3%過氧化氫、5000mg/L過氧乙酸、500 mg /L二氧化氯等消毒液，按照20mL/m³～30mL/m³的用量加入到電動超低容量噴霧器中進行噴霧消毒。
       熏蒸法：采用0.5%～1.0%過氧乙酸水溶液或10 mg/m³～20 mg/m3二氧化氯，加熱蒸發或加激活劑，或采用臭氧（20 mg/m³）熏蒸消毒。
          01. 通風
       《醫院空氣凈化管理規范》（WS/T 368-2012）        ◆ 通風效果的評價
       系統是否能夠提供足夠的通風量
       總的氣流方向是否從潔凈區域到污染區域
       系統將室外空氣傳輸進入室內的效果如何
       室內各區域的空氣污染物外排的效果如何
       評 價 指 標
       空氣交換效率
       顯示新鮮空氣進入室內均勻分布的效果
       通風效率
       顯示空氣污染物從室內排出的效果
       ◆ 機械通風與自然通風的選擇
       選擇機械通風還是自然通風，取決于醫院的基本需求，能夠提供的資源以及提供最佳感染防控、降低風險的通風系統所付出的成本。
       在英國，全國衛生服務政策限制在主要醫療區域使用機械通風系統，如空氣傳播隔離病房、手術室。病房通常無需機械通風，打開窗戶自然通風是最常見的解決方案。
在美國，與此相反，美國暖通工程師協會設計指南則要求所有區域均需要安裝機械通風設備。
 
       從感染控制的角度而言，理論上自然和機械通風的感染控制措施同樣有效。
自然通風只能在具有自然風力的條件下，打開通風口和排氣管道時才有用，且受制于當地的風向、風力、空氣清潔程度等。
機械通風系統的安裝、使用和維護必須正確且恰當，否則會造成感染性飛沫核在通風系統的凝聚，反而會增加疾病傳播的風險。
因此，采用何種方式為主的通風需要多方面的綜合權衡。
 
      02. 過濾和潔凈技術
       ◆ 空氣過濾技術應用的理論依據
       1963年倫敦的公共衛生中心實驗室Noble的研究結果表明：
       空氣中的微生物大多附著在塵埃粒子上；
       空氣中與疾病有關的帶菌粒子直徑一般為4～20µm；
       來自人體的微生物主要附著在12 ～15µm的塵埃粒子上；
       大多真菌以孢子的形式存在于空氣中，也有些可能與其他塵粒發生混合。
       病毒本身盡管很小，但在空氣中附著在塵粒上跟細菌粒子相差無幾，有研究表明，穿透空氣過濾器的病毒與細菌并無太大差別。
       空氣過濾技術可以去除空氣中帶微生物的塵埃粒子。
       ◆ 潔凈技術在手術室空氣凈化的應用
       沒有最終證據表明潔凈技術能減少整體手術部位感染風險，但各國醫院標準或規范不斷肯定只有潔凈技術才能使空氣途徑感染真正處于受控狀態。
       為降低手術部感染風險，2003年美國疾病預防控制中心《醫療機構環境感染控制指南》建議做為附屬措施使用潔凈技術。
       2008年美國國家標準委員會ANSI/ASHRAE/ASHE170-2008《醫療機構通風標準》提出手術感染風險控制不同于一般場所空氣質量，將手術室分為A、B、C三級，并規范了不同級別手術的氣流組織形式。
       層流系統主要在人工材料如關節置換或矯形手術中使用，對于矯形手術、器官移植手術等，高效的空氣凈化對于降低術后感染具有顯著的效果。
       在新西蘭，超過一半的髖關節和膝關節置換術手術間使用層流系統；
       德國骨科髖關節置換術的調查中，69%手術室使用層流系統。        2013年我國住房和城鄉建設部、國家質量監督檢驗檢疫總局聯合發布發布《醫院潔凈手術部建筑技術規范》（GB 50333-2013），用于醫院新建、改建、擴建的潔凈手術部工程的設計、施工和驗收。        保護性病房為醫院內一個特殊的護理區域，旨在防止空氣中的機會病原體傳播給嚴重免疫抑制/免疫功能低下的患者。
       潔凈技術可以延長保護性隔離患者的生存率的數據很少，由于安裝成本高和效益明顯缺乏，在這些保護性隔離病房設置潔凈系統還存在疑問。
       一些研究表明，在有高效過濾器的單向潔凈病房中，空氣以單向平行的方式流動，可以在醫院建設有關的霉菌病暴發時保護患者不被感染。
       美國疾病預防控制中心《隔離預防指南2007》提出應將造血干細胞移植（HSCT）患者置于保護性環境中以減少暴露于環境中的真菌的機會。
       ◆ 潔凈技術在靜脈用藥調配中心的應用
       2010年衛生部辦公廳印發《靜脈用藥集中調配質量管理規范》的通知，規定了靜脈用藥調配中心潔凈區各功能室的潔凈級別要求：
       一次更衣室、洗衣潔具間為十萬級；
       二次更衣室、加藥混合調配操作間為萬級；
       層流操作臺為百級。
       潔凈區應當持續送入新風，并維持正壓差；抗生素類、危害藥品靜脈用藥調配的潔凈區和二次更衣室之間應當呈5～10帕負壓差。
       ◆ 潔凈技術在重癥監護病房的應用
       對重癥監護病房是否采用潔凈技術仍存在不同的觀點。
       2003年美國疾病預防控制中心《醫療機構環境感染控制指南》不建議在新建的監護室使用層流潔凈技術。
       2008年德國頒布的適用于醫療機構的DIN1946/4《醫療建筑科室通風與空調》將重癥監護病房作為Ⅱ類環境，同門診手術室、介入導管室及供應室等一樣建議使用非單項潔凈技術，送風末端使用亞高效過濾器。
 
       03. 紫外線消毒 
       正確應用紫外線消毒技術。為了在室內有人時仍可進行紫外線消毒，已經成功研發循環風紫外線消毒器，由于其有良好的的光屏蔽性和高輻射強度并帶有光亮內圓筒反射器，取得很好的消毒效果。         紫外線消毒技術在空調通風系統中的應用
       不能用紫外線消毒裝置簡單代替空氣過濾器，空氣過濾器的配置應滿足相關規范要求，且紫外線消毒裝置只有與空氣過濾器合理組合才能發揮更大效應；
       在空調通風系統中宜將紫外線消毒裝置設置在空氣處理組內盤管的出口側，以對物體表面和流經的空氣進行消毒，改善送風質量，降低感染空氣傳播疾病的風險；
       推薦在免疫力低下人群聚集的場所應用紫外線消毒技術。
       ◆ 空氣隔離病房、手術室等高風險科室紫外線消毒技術的應用
       空氣隔離病房、手術室等高風險關鍵科室可以將紫外線消毒作為輔助手段，但不能作為唯一的控制措施或手段。
       不推薦紫外線消毒用于空氣隔離病房的空氣消毒和空氣循環處理，也不推薦用于代替高效過濾器、局部排風和負壓裝置。        美國以及WHO等發布的多項預防和控制結核桿菌傳播的指南中均肯定了紫外線消毒技術的作用；
       用于預防結核桿菌傳播的三種消毒技術系統：上部空氣紫外線消毒、管道紫外線消毒、帶紫外線消毒的可移動室內空氣消毒器。
      上部空氣紫外線消毒系統
       能用于所有可能產生氣溶膠的病室，也能用于結核患者的手術室和相鄰走廊。
       管道紫外線消毒技術
       通過對來自病房、候診室、急診等的回風的輻射，可以預防來自未經確診的結核桿菌污染的回風所致的結核桿菌傳播。
       帶紫外線消毒的可移動室內空氣消毒器
       能作為空氣傳播隔離室的空氣凈化輔助措施，同時也能用于候診室、急診室等可能未受確診的結核桿菌患者污染的區域。

• 紫外線消毒技術系統的維護至關重要
• 紫外線消毒技術的殺菌效率取決于目標菌是否在足夠強度的紫外線輻射中暴露足夠時間，且紫外線燈在使用過程中輻照強度會逐漸降低，因此，對紫外線消毒系統進行定期維護至關重要。
• 我國的《醫療機構消毒技術規范》要求對紫外線燈的強度進行定期測定，并及時更換。
• 美國有關指南中也提出按照生產商的建議對紫外線消毒系統的燈管進行定期更換，并清潔燈管上的灰塵，同時每月對燈管的積塵檢查一次。

       目前，我國醫院僅僅在基建設計階段關注潔凈場所的空氣凈化工程，很少有人會在基建工程設計中關注一般診療場所及其他需要特別關注的診療場所（如一般手術部、重癥監護病房、空氣隔離病房等）的空氣凈化，但美國美國國家標準委員會ANSI/ASHRAE/ASHE170-2008《醫療機構通風標準》和WHO《醫療機構感染控制的自然通風（2009）》提示醫院的空氣凈化需要在基建工程中進行設計和設施配置，需要醫院的感染管理專業人員提前介入醫院基建設計過程。
       但國內已經習慣于在內部裝修階段為各類診療場所安裝紫外線燈、空氣消毒器作為常規空氣消毒方法。
       01. 我國普遍實施而循證感控不建議的實踐
       采用化學噴霧法對診療場所室內空氣進行消毒
       美國疾病預防控制中心《醫療機構消毒滅菌指南》明確不推薦化學噴霧作為診療場所空氣消毒的常規方法。
       化學噴霧消毒只能在無人情況下使用；
       需要注意化學消毒劑對環境物體表面和設備設施的腐蝕性；
       消毒后要充分開窗通風換氣，防止化學消毒劑殘留對進入人群的影響；
       一過性消毒，對改善日常診療中的空氣質量、切斷空氣傳播的作用不大。
       02. 我國普遍實施而循證感控不建議的實踐
       采用中草藥或化學消毒劑熏蒸對室內空氣進行消毒
       中草藥煙熏消毒因會增加空氣中塵埃顆粒，文獻證實消毒后反而會增加室內空氣的污染，不建議醫院使用。
       化學消毒劑熏蒸消毒一般用于特殊污染場所的終末消毒，同化學噴霧消毒一樣不推薦作為診療場所空氣消毒的常規方法。        在診室、病房安裝紫外線燈作為常規空氣消毒方法
       過去由于消毒手段缺乏，國內醫院的空氣消毒大多依靠紫外線燈照射來完成；
       紫外線燈在使用中存在對人體健康影響、照射消毒穿透力差、消毒效果影響因素多、只能在無人情況下使用、有臭氧殘留、燈管輻照強度難以測定等實際問題，在國外醫療機構幾乎見不到紫外線燈的使用；
       國外指南建議紫外線消毒技術主要作為一種輔助手段，配合空氣過濾技術用于空調通風系統。
       ◆ 采用臭氧發生裝置對空氣進行消毒
       臭氧消毒在實際應用中的問題：
       使用中的臭氧消毒器很難穩定達到空氣消毒所需的有效濃度
       消毒效果受溫濕度影響大
       使用壽命普遍較短，醫院不注意及時更換導致形式消毒、消毒后需要通風換氣使空氣中臭氧的殘留濃度低于0.16mg/m³
       ◆ 隨意安裝排風扇作為機械通風的手段
       機械通風是美國推薦的醫療機構診療場所常規空氣凈化手段，但機械通氣需要專門的工程設計和設施配置，才能實現相應的通風換氣次數、通風效率和氣流組織。
       國內醫院隨意在診療場所安裝排風扇加強通風效果，無法保證室內的氣流組織和換氣效率的合理性，甚至造成更大范圍的污染。
       ◆ 把所有手術室都建成潔凈手術室
       目前相對比較一致的建議是“器官移植、關節置換、整容外科等特殊手術使用潔凈手術室”。
       國內醫院在手術室新建、改建、擴建時，不考慮醫院的手術類型和實際需求，把所有手術室都建成潔凈手術室，凸顯出一些問題：
       設計有問題—設計是根本；
       劣質工程不少—選擇承建單位很重要；
       使用維護沒人管—使用維護要專人負責。
 
        03. 我國尚未實施的感控建議
        在集中空調通風系統中安裝空氣過濾器
        美國疾病預防控制中心《醫療機構環境感染控制指南（2003）》明確了在醫院空調通風系統中安裝空氣過濾器的方式和方法；
        國內很少有醫院能按照這樣的設計要求，在通風系統的工程設計中配置不同級別的空氣過濾器，以保證診療場所的通風質量。        規范實施自然通風和機械通風
       我們需要在醫院基建工程設計中配置自然通風或機械通風的設施，通過控制換氣次數、換氣效率和氣流組織方向等指標保證診療場所的空氣質量要求。
目前國內醫院對自然通風的普遍認識就是簡單的開窗、開門，機械通風也是通過簡單安裝排風扇或者空調通風系統來實現，無法通過具體的量化指標來進行檢測和評價。
      04. 我國沒有很好實施的循證感控實踐
       紫外線空氣消毒技術的應用

• 我們已經采用循環風紫外線空氣消毒技術對重點診療場所的室內空氣進行消毒，實現有人情況下的動態空氣消毒，主要應用于手術室、保護性病房和空氣隔離病房。
• 但目前國內醫院普遍使用是單機型循環風紫外線空氣消毒器，還沒有能夠在醫院基建工程設計中把空氣過濾技術和紫外線消毒技術完美結合起來，這需要專業人員在臨床實際工作中不斷實踐、推廣，實現更廣范圍的應用。

       潔凈手術室的使用和維護

• GB50333《醫院潔凈手術部建筑技術規范》的實施，對推動我國醫院手術室改造和發展起到很大作用。
• 但現在國內很多醫院不考慮本院手術室類型和實際需求，盲目把所有手術室都建成潔凈手術室。
• 國內現有手術室已經在使用中暴露出很多管理和技術問題，需要醫院管理部門對潔凈手術室的設計、施工、使用、維護等方面予以重視。

 
       ◆ 空氣過濾技術的推廣應用

• 國外醫療機構的空氣凈化都在基建工程中選擇空氣過濾技術，利用不同級別的空氣過濾器和風機控制，可以很好地去除室內空氣中的塵埃顆粒、維持和相鄰房間的靜壓差，實現預設的空氣質量要求。
• 但國內很少有醫院在基建工程設計的時候考慮空氣凈化設施的配置，加上很多醫院為了避免空氣過濾器的使用管理和維護成本，使得空氣過濾的推廣應用受到了限制。

         1、規范使用通風技術 
       在醫院基建設計階段關注整體的空氣凈化工程，在診室和病房配置相應要求的通風工程設施，實現可控的換氣次數、換氣效率、相鄰房間的靜壓差。
       2、合理應用紫外線消毒技術
       充分利用空氣過濾技術和紫外線消毒裝置的聯合作用，限制紫外線燈在各類診室和病房的隨意安裝；制定正確的紫外線燈使用、維護、更換操作規程，確保紫外線燈使用安全和消毒質量。
       3、規范醫院手術部建設
       建立潔凈手術部建設的論證制度，醫院感染控制專業人員應提前介入潔凈手術室的設計、施工和驗收。規范潔凈手術室的使用和維護，并配置專業人員進行日常管理，確保潔凈系統正常運行。
       4、推廣一般手術部的建設
       醫院普通手術室可采用末端過濾器不低于高中效過濾器的空調系統或全新風通風系統；適用于普通外科、婦產科等手術。
       5、嚴格空氣消毒器的使用和管理
       嚴格按照器械供應商的產品說明書，在規定的使用空間、使用條件下進行安裝、使用，建立日常維護和主要元器件的更換流程，定期驗證空氣消毒器的實際使用效果。
       6、消除空調通風系統的污染
       醫院使用的空調機組盡量做到不積塵、不積水，易清洗，無法避免積塵的空氣過濾器和盤管要通過機組的設計確保其易更換、易清洗。